Diagrama de Ishikawa: Conheça os Benefícios desta Poderosa Técnica!17 min read

O Diagrama de Ishikawa também é conhecido como “Diagrama de Causa e Efeito”, “Diagrama Espinha-de-peixe” ou “Diagrama 6M”.

O Diagrama foi originalmente proposto pelo engenheiro químico Kaoru Ishikawa, no ano de 1943, e foi aperfeiçoado nos anos seguintes.

Na sua estrutura, os problemas são classificados em seis tipos diferentes: método, matéria-prima, mão-de-obra, máquinas, medição e meio ambiente.

Esse sistema permite estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um determinado problema ou também uma oportunidade de melhoria, assim como seus efeitos sobre a qualidade dos produtos.

 

O Diagrama de Ishikawa é uma das ferramentas mais eficazes e mais utilizadas nas ações de melhoria e controle de qualidade nas organizações,  permitindo agrupar e visualizar as várias causas que estão na origem qualquer problema ou de um resultado que se pretende melhorar.

Geralmente, esses diagramas são feitos por grupos de trabalho e envolvem todos os agentes do processo em análise.

Depois de identificar qual o problema ou efeito a ser estudado, é feita uma lista das possíveis causas e depois faz-se o diagrama de causa e efeito.

O diagrama de Ishikawa, também conhecido como diagrama de causa e efeito ou espinha de peixe é uma ferramenta utilizada para a análise de dispersões no processo.

O nome Ishikawa tem origem no seu criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu a ferramenta através de uma idéia básica:

Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razões possíveis que fazem com que um problema ocorra.

Para montar o diagrama de ishikawa, faz parte do procedimento reunir as pessoas em time para realizar um braimstorming (tempestade de idéias) de forma a levantar as causas raízes que originam um problema.

Em virtude desta função, o diagrama de ishikawa também pode ser denominado como diagrama de causa e efeito.

O diagrama, quando elaborado, assemelha-se a uma espinha-de-peixe, motivo pelo qual ele também é conhecido por este nome.

O diagrama de ishikawa é uma das 7 ferramenta da qualidade utilizada para o gerenciamento do controle de qualidade e sua composição leva em consideração de que as causas do problemas podem ser classificadas em 6 tipos diferentes de causas principais que afetam os processos (Método, Máquina, Medida, Meio Ambiente, Mão-de-Obra, Material).

Vejamos então o significado de cada M:

• Método – É método utilizado para executar o trabalho ou um procedimento.
• Matéria-prima – A matéria prima utilizada no trabalho que pode ser a causa de problemas.
• Mão de Obra – A pressa, imprudência ou mesmo a falta de qualificação da mão de obra podem ser a causa de muitos problemas.
• Máquinas – Muito problemas são derivados falhas de máquinas. Isto pode ser causado por falta de manutenção. 
• Medida – Qualquer decisão tomada anteriormente pode alterar o processo e ser a causa do problema.
• Meio Ambiente – O ambiente pode favorecer a ocorrências de problemas, está relacionada neste contexto a poluição, poeira, calor, falta de espaço, etc.

Existe ainda um sétimo M que tem o origem na palavra em inglês Management que por sua vez está relacionado à gestão.

Importante ressaltar que nem todos os M’s necessariamente devem ser utilizados, pois em alguns casos, certos Ms podem não ser aplicáveis.

A idéia de tentar “encaixar” todos os M’s seria permitir à equipe pensar em todas as possibilidades e visualizar outros fatores que podem impactar no problema.

Isto evita com que o time fique focado somente em uma causa principal.

Como exemplo, seria a situação em que um brainstorming é executado somente por pessoas com experiência em manutenção de máquinas, que naturalmente tenderia a fazer com que a equipe pensasse somente em causas relacionadas a máquina, se não utilizado o diagrama de ishikawa.

Como fazer o diagrama de Ishikawa

Antes de começar a desenhar o diagrama, os seguintes passos devem ser cumpridos:

• Determine o problema que será analisado no diagrama e o objetivo que se espera alcançar. No entanto, palavras abstratas e vagas devem ser evitadas;
• Junte informação a respeito do problema em questão;
• Reúna um grupo que possa ajudar na criação do diagrama, e depois de apresentar as devidas informações, promova uma sessão de brainstorming sobre o problema;
• Ordene todas as informações de forma sucinta, aponte as principais causas e elimine informação dispensável;
• Desenhe o diagrama tendo em conta as causas que devem estar de acordo com os 6 M’s (máquina, método, mão de obra, matéria prima, meio ambiente, medição).

Um diagrama de Ishikawa deve conter os seguintes componentes:

• Cabeçalho: Título, autor(es), data.
• Efeito: Deve conter o indicador de qualidade e o problema a ser analisado. O efeito normalmente ocupa o lado direito da folha.
• Eixo central: Representado por uma flecha horizontal, aponta para o efeito e é uma linha horizontal no meio da folha.
• Categoria: indica os os grupos de fatores mais importantes relacionados com o efeito. Neste caso as flechas partem do eixo central e são inclinadas.
• Causa: Causa potencial, pertencente a uma categoria que pode colaborar com o efeito. As flechas constituem linhas horizontais, que apontam para a flecha da categoria.
• Sub-causa: Causa potencial que pode contribuir com uma causa específica. São derivações de uma causa.

Definir o problema

• O primeiro passo é definir um problema.
• Para tanto, evite ser genérico na definição do problema, prefira definir o problema de forma objetiva e em termos de qualidade que possa ser mensurável.
• Criar a espinha de peixe e marcar o problema que será analisado;
• Faça um traço na horizontal e marque a direita deste traço o problema que foi definido, em perpendicular a este traço, aplique os 6Ms.

Reúna a equipe

• Este é o momento de gerar um brainstorm sobre o problema levando em consideração a estrutura dos 6Ms.
• É interessante participar deste brainstorming pessoas que estão relacionadas com o problema e de outras áreas. 
• Analise as causas e fatores atrelados a estas e planeje ações
• Faça uma análise das causas de forma a detectar causas que impactam mais no problema e quais seriam as soluções propostas.
• Após isto, planeje um plano de ações definindo os responsáveis e o prazo para cada ação.

Exemplo de diagrama de ishikawa

Utilizando um exemplo prático, vamos analisar o caso de um motor de um veículo que está em falha.

Neste caso, ele não dá a partida. Sendo assim, traçamos a linha central apontando para o problema (motor do carro não dá a partida).

Em torno das causas principais, fazemos o levantamento das causas e subcausas.

Veja na Figura abaixo como ficaram as causas e subcausas mapeadas:

Vejamos então o significado de cada M:

• Método – É método utilizado para executar o trabalho ou um procedimento.
• Matéria-prima – A matéria prima utilizada no trabalho que pode ser a causa de problemas.
• Mão de Obra – A pressa, imprudência ou mesmo a falta de qualificação da mão de obra podem ser a causa de muitos problemas.
• Máquinas – Muito problemas são derivados falhas de máquinas.
• Isto pode ser causado por falta de manutenção regular ou mesmo se for operacionalizada de forma inadequada.
• Medida – Qualquer decisão tomada anteriormente pode alterar o processo e ser a causa do problema.
• Meio Ambiente – O ambiente pode favorecer a ocorrências de problemas, está relacionada neste contexto a poluição, poeira, calor, falta de espaço, etc.

Existe ainda um sétimo M que tem a origem na palavra em inglês Management que por sua vez está relacionado à gestão.

Importante ressaltar que nem todos os M’s necessariamente devem ser utilizados, pois em alguns casos, certos Ms podem não ser aplicáveis.

A idéia de tentar “encaixar” todos os M’s seria permitir à equipe pensar em todas as possibilidades e visualizar outros fatores que podem impactar no problema.

Isto evita com que o time fique focado somente em uma causa principal.

Como exemplo, seria a situação em que um brainstorming é executado somente por pessoas com experiência em manutenção de máquinas,  que naturalmente tenderia a fazer com que a equipe pensasse somente em causas relacionadas a máquina, se não utilizado o diagrama de ishikawa.

Exemplo de um diagrama de ishikawa ou espinha de peixe.

Aplicação do diagrama de Ishikawa

O Diagrama de Ishikawa apresenta visualmente e graficamente as causas potenciais dos problemas ocorridos e seus efeitos que impactam diretamente na qualidade do que é produzido.

Esta praticidade na leitura facilita o entendimento do processo do ponto de vista do trabalhador da empresa.

Além disto, o diagrama de ishikawa é uma ferramenta que contribui para o aperfeiçoamento do processo, reunindo a equipe e promovendo uma bateria de discussões em torno dela.

O digrama de Ishikawa é uma ferramenta que pode ser adotada para elevar o nível de compreensão das pessoas que afetarão nas decisões tomadas para as soluções de problemas, visto que através dela é possível detalhar as causas das causas dos problemas até chegar numa causa raiz.

Alguns outros benefícios que podemos citar utilizando esta ferramenta são:

• Obtenção de diferentes opiniões a partir de um time de trabalho;
• Fácil de aplicar;
• Pouco esforço na prática;
• Melhor entendimento das causas e efeitos

Importância do diagrama de Ishikawa

É difícil fugir do clichê dito por muitos autores de obras sobre gestão de riscos de que para analisar profundamente seus riscos é preciso: “pensar fora da caixa”.

Quando olhamos para um iceberg sob a linha do espelho d’água, vemos apenas a parte emersa, mas ao submergir descobrimos que o tamanho do bloco de gelo é muito maior do que realmente aparenta.

Assim são os riscos.

Se não fizermos uma profunda imersão na busca das verdadeiras variáveis de causa raiz, estaremos fadados ao total insucesso, pois estaremos apenas dedicando ações paliativas.

Uma das metodologias mais utilizadas para a Análise de um determinado risco e que nos possibilita uma profunda reflexão sobre a origem de cada variável, é o diagrama de “causa e efeito” desenvolvido por Kaoru Ishikawa.

Seu diagrama, também popularmente conhecido como “espinha de peixe”, consiste em estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um determinado problema ou oportunidade de melhoria sob um eixo principal, sintetizando as informações de forma gráfica e de fácil visualização.

Como a metodologia de Ishikawa foi desenvolvida para soluções de problemas da ordem de qualidade, é necessária uma adaptação nas famílias da causa.

Como sugestão, apresento uma proposta de 06 vertentes que via de regra se aplica em quase 100% dos riscos possíveis.

• Infraestrutura;
• Recursos Humanos;
• Procedimentos e controles;
• Tecnologia;
• Ambiente Externo;
• Ambiente Interno;

Abaixo quero apresentar quatro exemplos da aplicação do método de análise de risco segundo as variáveis acima:

É fato que os modelos acima, são apenas exemplos de uma possível avaliação. Cada gestor de segurança deve realizar a sua avaliação conforme a família de causas que julgar importante e dela desmembrar as possíveis variáveis.

A etapa seguinte consiste em classificar as variáveis de cada família de causa como: causa pouco provável; causa a ser analisada e causa raiz.

Essa classificação te ajudará a definir prioridades na próxima etapa da Gestão de Risco, que é a definição de ações para o Tratamento dos Riscos identificados. 

Através de uma escala de prioridades, você será capaz de definir ações efetivas para cada causa raiz e distribuir os recursos financeiros disponíveis.

É importante ressaltar que esse material é apenas uma síntese objetiva de toda essa etapa da gestão de riscos onde meu interesse principal é apenas dar uma visão geral ao gestor de segurança sobre essa metodologia

Vantagens e desvantagens diagrama de ishikawa

VANTAGENS DO MÉTODO

• Apresenta todas as variáveis que podem reproduzir um acidente, explorando ao máximo essas variáveis.
• Leva todos os envolvidos no processo a se comprometerem com os resultados.
• Pode ser usado como ferramenta estatística para controle da qualidade total de produtos.
• É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de gestão da qualidade (Série ISO 9000).
• É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de gestão ambiental (Série ISO 14000).
• Organiza as idéias geradas num brainstorming (tempestade de idéias), técnica usada para motivar a participação de todos os envolvidos no processo.

DESVANTAGENS DO MÉTODO

• Precisa de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com sucesso, pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional.
• Deve ser utilizado de preferência por pessoas com vivência em PDCA – sigla indicativa de ações traduzidas por quatro palavras inglesas: plan (planejar), do (fazer), check (verificar, checar) e action (atuar corretivamente).
• Precisa de pessoas que tenham percepção.
• Não sinaliza se o problema é grave ou não.

Quando usar?

Para identificar as causas de um determinado problema, através de uma melhor visualização da relação entre a causa e o efeito.

Para levantar possíveis estratégias na resolução de um problema focando um determinado resultado.

Quais as vantagens?

• Direciona os itens a serem verificados para identificação das causas;
• Não há restrição para as ações dos participantes;
• Permite ampla visão  das variáveis que interferem no bom andamento da atividade, ajudando a identificar as não-conformidades que provocaram determinado efeito;
• Fácil utilização.

Quais as desvantagens?

• Não apresenta quadro evolutivo ou comparativo histórico
• Para cada nova situação, é necessário percorrer todos os passos do processo, utilizando o diagrama.
• Exige o conhecimento do processo que está sendo avaliado

Exemplo:

Problema a ser avaliado: aumento dos acidentes com perfurocortantes.

Possíveis causas:

• Relacionadas ao item pessoas: falta de utilização de EPIs conforme padronização, limitações técnicas, descarte em local inadequado.
• Relacionadas ao item materiais: material de punção sem dispositivo de segurança, material de coleta não atende aos padrões mínimos de segurança.
• Relacionadas ao item ambiente: iluminação inadequada dificultado o manuseio do material.
• Relacionadas ao item método: procedimento de punção descrito não apresenta reencape como proibitivo, não há dispositivo para descarte próximo ao local da atividade.

Exemplo prático

Abaixo vamos mostrar alguns dados sobre um caso real. Veja o breve relato:

Primeiramente a ferramenta foi desenvolvida com o intuito de facilitar a visualização das fontes de um problema, para simplificar a análise de causa e chegar à causa-raiz do problema.

Preenchido, o diagrama é uma exibição do nível de compreensão do problema. Quanto maior o número de ramificações no diagrama, mais profundo é o entendimento e detalhamento da ocorrência do problema.

Além de análise de processo, também é muito utilizada na gestão de projetos e gestão de riscos.

Como fazer?

• Definir o problema que será resolvido;
• Fazer um brainstorming com a equipe, usando a pergunta “Por que este problema aconteceu? ” relacionando com cada uma das categorias (6Ms);
• Analisar as causas, perguntando: “por que essa causa aconteceu? ”, criando ramificações de causas e sub causas para gerar um diagrama mais completo com níveis mais profundos de causas;
• Analisar dados e evidências das causas que foram identificadas na construção do diagrama, para chegar à causa-raiz.
• Criar planos de ação para eliminar a ocorrência ou mitigar os efeitos da causa-raiz.

Diagrama de Ishikawa: saiba mais

O Diagrama foi originalmente proposto pelo engenheiro químico Kaoru Ishikawa, no ano de 1943, e foi aperfeiçoado nos anos seguintes.

Na sua estrutura, os problemas são classificados em seis tipos diferentes: método, matéria-prima, mão-de-obra, máquinas, medição e meio ambiente.

Esse sistema permite estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um determinado problema ou também uma oportunidade de melhoria, assim como seus efeitos sobre a qualidade dos produtos.

O Diagrama de Ishikawa é uma das ferramentas mais eficazes e mais utilizadas nas ações de melhoria e controle de qualidade nas organizações, permitindo agrupar e visualizar as várias causas que estão na origem qualquer problema ou de um resultado que se pretende melhorar.

Geralmente, esses diagramas são feitos por grupos de trabalho e envolvem todos os agentes do processo em análise.

Depois de identificar qual o problema ou efeito a ser estudado, é feita uma lista das possíveis causas e depois faz-se o diagrama de causa e efeito.

Antes de começar a desenhar o diagrama, os seguintes passos devem ser cumpridos:

1. Determine o problema que será analisado no diagrama e o objetivo que se espera alcançar. No entanto, palavras abstratas e vagas devem ser evitadas;
2. Junte informação a respeito do problema em questão;
3. Reúna um grupo que possa ajudar na criação do diagrama, e depois de apresentar as devidas informações, promova uma sessão de brainstorming sobre o problema;
4. Ordene todas as informações de forma sucinta, aponte as principais causas e elimine informação dispensável;
5. Desenhe o diagrama tendo em conta as causas que devem estar de acordo com os 6 M’s (máquina, método, mão de obra, matéria prima, meio ambiente, medição).

Para montar o diagrama de ishikawa, faz parte do procedimento reunir as pessoas em time para realizar um braimstorming (tempestade de idéias) de forma a levantar as causas raízes que originam um problema.

Em virtude desta função, o diagrama de ishikawa também pode ser denominado como diagrama de causa e efeito.

O diagrama, quando elaborado, assemelha-se a uma espinha-de-peixe, motivo pelo qual ele também é conhecido por este nome.

O diagrama de ishikawa é uma das 7 ferramenta da qualidade utilizada para o gerenciamento do controle de qualidade e sua composição leva em consideração de que as causas do problemas podem ser classificadas em 6 tipos diferentes de causas principais que afetam os processos (Método, Máquina, Medida, Meio Ambiente, Mão-de-Obra, Material).

Justamente pelo motivo da denominação das 6 causas principais iniciarem com a letra M, também pode ser chamado de 6M’s.

Para que serve a espinha de peixe?

O Diagrama de Ishikawa apresenta visualmente e graficamente as causas potenciais dos problemas ocorridos e seus efeitos que impactam diretamente na qualidade do que é produzido.

Esta praticidade na leitura facilita o entendimento do processo do ponto de vista do trabalhador da empresa.

Além disto, o diagrama de ishikawa é uma ferramenta que contribui para o aperfeiçoamento do processo, reunindo a equipe e proovendo uma bateria de discussões em torno dela.

O digrama de Ishikawa é uma ferramenta que pode ser adotada para elevar o nível de compreensão das pessoas que afetarão nas decisões tomadas para as soluções de problemas, visto que através dela é possível detalhar as causas das causas dos problemas até chegar numa causa raiz.

O Diagrama de Ishikawa serve para que os envolvidos na solução de um processo industrial consigam visualizar melhor o efeito indesejado ocorrido e as suas possíveis causas.

Além disso, a ferramenta também estrutura de forma hierárquica as causas em potencial, bem como as oportunidades de melhoria.

Essa ferramenta também compõe um planejamento ainda maior dentro de uma indústria, integrando uma das sete ferramentas do Planejamento da Qualidade, todas desenvolvidas por Ishikawa.

Elas, por sua vez, alcançaram maior sucesso ao participarem da instrução dos Círculos de Controle de Qualidade (CCQ), que saiu do oriente e hoje é aplicado em todo o mundo.